Bệnh án da liễu vảy nến là gì? Các thông tin chi tiết có trong bệnh án vảy nến
Bệnh án da liễu vảy nến là gì và gồm những phần nội dung nào? Bài viết sẽ đưa ra mẫu bệnh án vẩy nến cụ thể để bạn đọc có thể tham khảo.
Bệnh án da liễu vảy nến là gì?
Khái niệm: Bệnh án da liễu vảy nến là một loại bệnh án thuộc khoa da liễu dành cho bệnh nhân bị vẩy nến. Đây là tài liệu để các bác sĩ có thể đánh giá, chẩn đoán tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Trong đó cũng bao gồm các thông tin về tiền sử bệnh lý của từng người.
Mục đích: Cũng như những loại bệnh án khác, bệnh án da liễu vảy nến được làm ra để thể hiện tình trạng bệnh lý của bệnh nhân từ trước khi vào viện đến khi ra viện. Bệnh án gồm có nhiều phần, tương ứng mỗi phần lại có những mục đích khác nhau. Nhưng đều có một mục đích chính là phục vụ cho việc điều trị bệnh.
Mẫu bệnh án da liễu vảy nến
Mẫu bệnh án thường được sử dụng ở các cơ sở y tế bao gồm các phần sau:
Phần hành chính
Là phần do bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân cung cấp. Phần này rất quan trọng vì sẽ cho biết những thông tin cơ bản của bệnh nhân, đặc điểm dịch tễ từ tuổi, giới tính công việc, nơi ở. Và cách thức liên lạc với bệnh nhân khi cần, là nguồn thông tin phục vụ cho công tác nghiên cứu dịch tễ bệnh tật.
- Họ và tên:
- Giới tính:
- Tuổi:
- Dân tộc:
- Nghề nghiệp:
- Địa chỉ:
- Người thân và số điện thoại:
- Ngày vào viện:
- Ngày làm bệnh án:
Với bệnh vảy nến thì tính chất công việc, độ tuổi và giới tính có ảnh hưởng đến tình trạng của bệnh, nguy cơ mắc bệnh, nguy cơ tái phát, tiến triển nên cần lưu ý khai thác kỹ.
- Chuyên môn
- Lý do vào viện: Là lý do cơ năng chính( triệu chứng mà bệnh nhân thấy khó chịu nhất khiến bệnh nhân phải đến khám). Đôi khi là bệnh nhân đến khám sức khỏe định kỳ.
- Bệnh sử: Trong phần này sẽ mô tả các triệu chứng theo dòng thời gian.
Với bệnh nhân đã đến khám, điều trị nhiều lần thì mô tả triệu chứng lần đầu tiên bệnh nhân bị bệnh, chẩn đoán và các đợt điều trị. Trong các đợt điều trị đó diễn biến của bệnh nhân ra sao.
Với bệnh nhân mới đến lần đầu thì mô tả các triệu chứng từ ngày đầu xuất hiện bất thường đến hôm vào viện.
Tiền sử mắc bệnh
Bản thân: Bệnh nhân đã bị như này bao giờ chưa? Nếu bị rồi thì có đi khám hay dùng phương pháp gì để chữa khỏi không? Đi khám thì được chẩn đoán là gì, chữa trị bằng thuốc gì, có đỡ không?
Bệnh nhân có dị ứng với đồ ăn, thức uống, thuốc gì không?
Nếu là bệnh nhân nữ thì hỏi tiền sử sản phụ khoa: Có kinh năm bao nhiêu tuổi, kinh nguyệt đều hay không? Đã từng sinh con hay mang thai bao giờ chưa?
Bệnh nhân đã từng mắc các bệnh gì khác không?
Trong gia đình bệnh nhân có ai mắc bệnh tương tự không? Có ai mắc các bệnh cơ địa như viêm da cơ địa, viêm khớp không?
Khám hiện tại
(Giờ, ngày, tháng, năm khám)
1. Khám toàn thân
Tinh thần: Bệnh nhân tỉnh hay không, gọi hỏi đáp ứng không,…
Thể trạng: Chiều cao, cân nặng, BMI
Các chỉ số sinh tồn: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
Da, niêm mạc: Hồng, hồng nhạt hay nhợt, xanh.
Phù, xuất huyết dưới da hay không: Quan sát mặt, mắt, hỏi bệnh nhân có thấy nặng mặt vào buổi sáng không, có đi tiểu ít hơn bình thường không, nước tiểu màu gì, đi dép có thấy chật không, khám phù tại các vị trí trên nền xương cứng. Sau đó đánh giá phù nếu có phù: Phù cứng hay mềm, trắng hay tím, ấn lõm hay không.
Đánh giá xuất huyết dưới da: vị trí, xuất huyết thành chấm, đám hay mảng. Độ tuổi của chấm xuất huyết.
Hạch ngoại vi và tuyến giáp: to hay không to, có sờ thấy hay không.
2. Khám thực thể
a. Da niêm mạc – lông tóc móng.
Da: Mô tả tổn thương của bệnh nhân. Vị trí, màu sắc, kích thước, có đau, ngứa, rát không.
Niêm mạc, củng mạc.
Hệ thống lông tóc móng của bệnh nhân: Móng tay có khía không, lông tóc có rậm rạp vùng mặt ở bệnh nhân nữ không.
b.Tuần hoàn
Nhìn, sờ lồng ngực: Lồng ngực trước tim có cân đối không, có gồ không. Mỏm tim đập ở vị trí nào.
Nghe: Nghe nhịp tim nhanh hay chậm, đều hay không đều, trùng nhịp mạch không? Tiếng t1,t2 có bình thường không. Có tiếng tim bệnh lý không?
c. Hô hấp
Quan sát lồng ngực trước sau 2 bên: Khoang liên sườn, xương sườn, xương ức, các hõm ức, hố trên đòn, hố dưới đòn, các cơ hô hấp,…Màu sắc môi, phập phồng cánh mũi.
Sờ: Đánh giá rung thanh hai bên.
Gõ: Phổi 2 bên có trong đều hay không?
Nghe: Nghe lần lượt trước, sau ở các kẽ liên sườn. Đánh giá rì rào phế nang, rales.
d. Thận tiết niệu
Hố thận 2 bên cân đối không, sưng nóng đỏ không?
Làm các nghiệm pháp: Bập bềnh thận, chạm thận, ấn điểm niệu quản trên, giữa.
e. Tiêu hóa
Khám và đánh giá tiêu hóa trên, giữa, dưới.
Nhìn: Môi, lưỡi, bụng có gì bất thường không?
Sờ: Sờ bụng, thăm trực tràng.
Ấn các điểm đau ngoại khoa.
- Cơ xương khớp: Đánh giá cơ 2 bên cân xứng không, xương thẳng trực không, khớp có sưng nóng đỏ không?
- Các cơ quan bộ phận khác có gì bất thường hay không?
- Tóm tắt:
Nêu tóm tắt theo mẫu sau: Họ tên, tuổi, ngày giờ vào viện với lý do gì. Qua thăm khám hỏi bệnh thì thấy nổi bật các triệu chứng: Nêu các triệu chứng dương tính có giá trị chẩn đoán và triệu chứng âm tính có giá trị loại trừ. Hiện ngày thứ bao nhiêu của bệnh, tình trạng bệnh nhân hiện tại ra sao. Tiền sử của bệnh nhân. Qua các thông tin trên sơ bộ chẩn đoán bệnh nhân mắc bệnh gì.
Chẩn đoán phân biệt
Đây là phần tiếp theo trong bệnh án da liễu vảy nến. Bệnh vẩy nến cần phân biệt với các bệnh sau:
- Dị ứng, sử dụng các loại thuốc lạ không rõ nguồn gốc trong thời gian gần đây.
- Mụn mủ nhiễm trùng
- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc
Cận lâm sàng
Đề xuất cận lâm sàng:
- Cấy mủ tìm vi khuẩn
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
- Hóa sinh máu: Đường máu, ure, creatinin, AST, ALT
- Tổng phân tích nước tiểu
Kết quả các cận lâm sàng đã có: Liệt kê các xét nghiệm đã có kết quả và đánh giá.
Chẩn đoán xác định
Vảy nến thể gì, giai đoạn bệnh, tình trạng hiện tại của bệnh nhân.
Điều trị
Nguyên tắc điều trị
- Sử dụng nhiều phương pháp kết hợp để điều trị tại da và điều trị toàn cơ thể cho bệnh nhân.
- Điều trị triệu chứng
- Dự phòng: Phòng các biến chứng thường gặp như mất dịch, nhiễm trùng huyết,..
- Bổ sung dinh dưỡng để nâng cao thể trạng cho bệnh nhân.
- Điều trị cụ thể: Ra y lệnh điều trị cho bệnh nhân trong một ngày.
- Tiên lượng và phòng bệnh.
Tùy từng thể bệnh, tình trạng bệnh nhân, giai đoạn, ý thức của bệnh nhân mà có những tiên lượng khác nhau.
Tùy vào sự hiểu biết, lối sống của bệnh nhân để đưa ra những lời khuyên hợp lý cho công tác phòng bệnh.
Trên đây là mẫu bệnh án da liễu vảy nến thông thường được sử dụng tại các cơ sở y tế. Hy vọng, bài viết trên đã cung cấp cho bạn đọc những thông tin bổ ích. Chúc bạn và gia đình sức khỏe!
The post Bệnh án da liễu vảy nến là gì? Các thông tin chi tiết có trong bệnh án vảy nến appeared first on Iwt Hà Nội - Cẩm nang chăm sóc sức khỏe đầy đủ nhất.
source https://iwthanoi.vn/benh-an-da-lieu-vay-nen/
Nhận xét
Đăng nhận xét